Śmiertelność w płucnej postaci wąglika u osób narażonych zawodowo

Śmiertelność w płucnej postaci wąglika u osób narażonych zawodowo (tzw. wąglik przemysłowy osób sortujących wełnę i skóry) wynosi 89%, ale większość danych odnosi się do zachorowań, które pojawiły się przed rozwojem nowoczesnej intensywnej terapii i wiedzy o antybiotykach. Wydaje się, że obecnie śmiertelność jest mniejsza. W badaniach na zwierzętach opisano patofizjologiczne zmiany w następstwie zakażenia wąglikiem. Obejmowały one hipokalcemię, hipoglikemię, hiperkaliemię, porażenie ośrodka oddechowego, niedociśnienie, niedotlenienie tkanek, alkalozę oddechową i końcową kwasicę. Badania te sugerują, że wdrożenie intensywnej antybiotykoterapii i prowadzenie terapii objawowej może poprawić rokowanie.

Postać żołądkowo-jelitowa wąglika

występuje jedynie sporadycznie, po spożyciu potraw, głównie mięsa zanieczyszczonego przetrwalnikami. Do rozwoju zarodników może dojść w górnym lub dolnym odcinku przewodu pokarmowego. W wyniku rozwoju zmiany w jamie ustnej lub przełyku dochodzi do powiększenia okolicznych węzłów chłonnych, obrzęku i posocznicy. Rozwój zmiany w końcowym odcinku jelita cienkiego lub kątnicy objawiać się będzie początkowo nudnościami, wymiotami i złym samopoczuciem, a następnie bólami brzucha, krwawą biegunką i posocznicą. W niektórych przypadkach rozwija się wodobrzusze. W masywnym zakażeniu choroba może przebiegać podobnie jak w postaci płucnej wąglika (posocznica). Z powodu trudności w rozpoznaniu śmiertelność w postaci żołądkowo-jelitowej jest wysoka. Należy podkreślić, że w każdej z opisywanych klinicznych postaci wąglika może wystąpić zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ze śmiertelnością sięgającą 100%.

Obraz kliniczny i przebieg choroby, szczególnie wystąpienie czarnej krosty, w powiązaniu z wywiadem dotyczącym zawodu pacjenta pozwalają na podejrzenie lub rozpoznanie skórnej postaci wąglika. Inne postacie są trudne do rozpoznania na podstawie obserwacji klinicznej. Poszerzenie śródpiersia w obrazie rentgenowskim klatki piersiowej u pacjenta z objawami narastającej niewydolności oddechowej w przebiegu infekcji górnych dróg oddechowych jest objawem charakterystycznym w postaci płucnej wąglika.

Laboratoryjnie możliwe jest potwierdzenie zakażenia na podstawie bezpośredniego preparatu z krwi lub zmian miejscowych, barwionego metodą Grama i na obecność otoczek. Można również izolować bakterie z posiewu krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, płynu surowiczego, ropy, plwociny na agarze z krwią i wybiórczym podłożu PLET (płynnym i stałym). Identyfikacji dokonuje się na podstawie właściwości hodowlanych i testów biochemicznych. Testem potwierdzającym chorobotwórczość izolowanego szczepu bakteryjnego bądź umożliwiającym wykrycie zarazka przy jego niewielkiej ilości w próbce materiału lub po wdrożeniu antybiotykoterapii jest próba biologiczna na śwince morskiej lub białych myszach. W diagnostyce retrospektywnej wykorzystuje się test ELISA do oceny dynamiki surowiczych przeciwciał dla ochronnego antygenu (PA) B. anthracis. W celu identyfikacji plazmidów pXO1 i pXO2 w wysoce specjalistycznych laboratoriach wykrywa się specyficzny DNA bakterii metodą PCR. Badania laboratoryjne podejrzanego materiału prowadzi Zakład Bakteriologii Państwowego Zakładu Higieny i niektóre wojewódzkie stacje sanitarno-epidemiologiczne. Referencyjne laboratorium prowadzące diagnostykę wąglika znajduje się w Wojskowym Instytucie Higieny i Epidemiologii - Ośrodek Badań Weterynaryjnych w Puławach, gdzie można uzyskać informację o pobieraniu i przesyłaniu próbek materiału do badań.

W diagnostyce różnicowej skórnej postaci wąglika należy uwzględnić czyraczność, różycę, różę, pierwotną zmianę kiłową, dżumę, nosaciznę, ospę bydlęcą, ospę owczą (niesztowicę wirusową) i półpasiec; w postaci płucnej - ostre objawy oddechowe na innym tle, jak np.: błonicę, objawy infekcji wirusem Hanta, grypę, mykoplazmozę, legionellozę, krztusiec, dżumę płucną, także gwałtownie rozwijający się guz w okolicu śródpiersia, pęknięcie tętniaka aorty; w postaci jelitowej - ostry przebieg choroby wrzodowej, dur brzuszny.

Zapobieganie i leczenie

Zapobieganie chorobie polega na uniemożliwieniu rozsiewu przetrwalników przez zniszczenie zwłok padłych na wąglik zwierząt - spalenie lub zakopanie w wyznaczonych do tego miejscach (grzebowiskach) na głębokości poniżej 2 m i zalanie wapnem chlorowanym. Ponadto prowadzi się szczepienie zdrowych zwierząt, które miały kontakt z chorymi. Takimi zwierzętami nie należy handlować. Ważne jest również prowadzenie sterylizacji termicznej mączek kostnych używanych jako dodatek do pasz i nawozów. Przy podejrzeniu wąglika nie należy przeprowadzać sekcji, tylko w sposób zapewniający jałowość pobrać próbkę krwi na posiew. W przypadku gdy sekcja została przeprowadzona wszelkie materiały i instrumenty należy spalić, autoklawować lub poddać 24-godzinnej fumigacji parami formaliny w temp. powyżej 15°C. W podobny sposób postępuje się ze skażoną odzieżą, wełną, sierścią itp.

Człowiek chory na wąglik powinien być izolowany, a wszelkie jego odchody i wydzieliny oraz zużyte opatrunki należy niszczyć termicznie (spalać) lub odkażać 4% formaldehydem (10% formalina) przez co najmniej 12 godzin, pod warunkiem uzyskania pełnej penetracji środka dezynfekcyjnego do materiału. Zwłoki zmarłego należy poddać kremacji lub umieścić w szczelnym worku, włożyć do hermetycznie zamykanej trumny i pochować bez otwierania. Zanieczyszczony materiał (materace, pościel i inne) należy umieścić w workach i spalić lub sterylizować w autoklawie bądź poddać 24-godzinnej fumigacji parami formaliny w temp. powyżej 15°C. Postępowanie to zapewni przecięcie dróg szerzenia zakażenia.

Osoby eksponowane na przetrwalniki mogą nagle zachorować, nawet do 8 tygodni po ekspozycji. Można temu zapobiegać przez podawanie antybiotyków, codziennie przez około 60 dni. Badania prowadzone na małpach wykazują, że ochrona przed zachorowaniem po podaniu ciprofloksacyny i doksycykliny sięga 90%. Okres podawania antybiotyków może być skrócony przez podanie szczepionki. Prace doświadczalne sugerują, że 2 dawki bezkomórkowej szczepionki, podane co 15 dni, mogą stworzyć ochronę rozpoczynającą się po 30 dniach od pierwszego zastrzyku. Jednak szansa pozyskania szczepionki od producentów jest nieduża.

Szczepionka

W Stanach Zjednoczonych dopuszczono bezkomórkową szczepionkę przeciw wąglikowi do stosowania u ludzi. Jest ona filtratem zabitej hodowli B. anthracis, zawierającej mieszaninę trzech białek toksycznych (PA, EF i LF), adsorbowanej na wodorotlenku glinu. Szczepionka ta przeznaczona jest dla osób mających styczność w miejscu pracy z importowanymi skórami, futrami, mączkami mięsno-kostnymi, wełną, włosiem (szczególnie z kóz), szczeciną, oraz dla pracowników laboratoriów diagnostycznych lub badawczych, potencjalnie narażonych na przetrwalniki laseczek wąglika.

Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP - Advisory Committee for Immunization Practices) zaleca podawanie szczepionki przeciwko wąglikowi osobom zawodowo narażonym na stykanie się z wąglikiem, m.in. w pracach diagnostycznych i naukowo-badawczych. Szczepionkę należy podawać jedynie osobom zdrowym, w wieku 18-65 lat, z uwagi na to, że wyniki badań nad jej stosowaniem odnoszą się jedynie do tej subpopulacji. Nie należy jej stosować u kobiet ciężarnych, ze względu na brak danych o skutkach dla płodów, u osób, u których wystąpiła reakcja uczuleniowa po podaniu szczepionki, a także u tych, które chorowały na wąglik. Podanie szczepionki wiąże się z wystąpieniem działań niepożądanych (wg danych CDC 8 na 10 tys. dawek). Najczęściej zgłaszane działania niepożądane obejmują obrzęk i ból w miejscu podania szczepionki oraz reakcje uogólnione - bóle mięśniowe, bóle stawowe, bóle głowy, świąd i uczucie zmęczenia.

Skuteczność szczepionki oceniana jest na ok. 93% w zapobieganiu postaci skórnej i płucnej wąglika. Szczepionka jest opracowana, produkowana i dystrybuowana przez BioPort Corporation, Lansing, Michigan.

Lekiem stosowanym w zakażeniu wąglikiem jest penicylina. Inne antybiotyki wykazujące aktywność w stosunku do laseczki wąglika to m.in. ciprofloksacyna, doksycyklina, gentamycyna, cefazolina, klindamycyna, wankomycyna. Brakuje jednak doświadczenia klinicznego. Antybiotykoterapia i leczenie objawowe mogą być skuteczne w leczeniu płucnego wąglika, jeżeli leczenie zostało rozpoczęte po ekspozycji i przed wystąpieniem pierwszej fazy objawów. Szczegóły postępowania zawarte są w specjalistycznych publikacjach.

Piśmiennictwo:

  1. Kałużewski S. Wąglik. W: Magdzik W, Naruszewicz-Lesiuk D, red. Zakażenia i zarażenia człowieka. Epidemiologia, zapobieganie i zwalczanie. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2001: 407-13.
  2. Turnbull PCB. Anthrax. W: Palmer SR, Soulsby EJL, Simpson DIH, red. Zoonoses. Biology, Clinical Practice, and Public Health Control. Oxford: Oxford University Press; 1998: 3-16.
  3. Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Friedlander AM i in. Anthrax as a biological weapon: medical and public health management. Working Group on Civilian Biodefense. JAMA 1999; 281: 1735-45.
  4. Naruszewicz-Lesiuk D, Tworek R. Wąglik (anthrax). W: Kostrzewski J, red. Choroby zakaźne w Polsce i ich zwalczanie w latach 1919-1962. Warszawa: PZWL; 1964: 380-9.
  5. American Public Health Association. Anthrax. Control of Communicable Diseases Manual. Chin J, red. Wyd. 17. Washington, American Public Health Association: 2000:20-5.
  6. Arciuch H. Stale aktualne zagrożenie - wąglik. Przegl Epidemiol 2001; 55 (suplement 2): 169-79.
  7. Mortality Morbidity Weekly Report. Use of Anthrax Vaccine in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000; 49 (RR-15):1-20.

 

Marzena Wielgus
O Marzena Wielgus 120 artykułów
Wiele rzeczy można powiedzieć o Marzenie Wielgus, ale przede wszystkim wiadomo, że są one przewidujące i doceniane, oczywiście są również precyzyjne, obiektywne i idealistyczne, ale w mniejszych dawkach i często są też rozpieszczane przez nawyki bycia agonującymi. Jednak jej uprzedzająca natura jest tym, co najbardziej lubi. Ludzie często liczą na siebie i jej spostrzegawczą naturę, szczególnie gdy potrzebują pomocy lub wsparcia. Nikt nie jest doskonały, a Marzena ma również wiele mniej pożądanych aspektów. Jej drapieżna natura i bezczelność powodują wiele pretensji i powodują, że jest co najmniej niewygodna. Na szczęście jej doceniająca natura zapewnia, że nie jest tak często.

Bądź pierwszy, który skomentuje ten wpis

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.


*