Leczenie farmakologiczne nadciśnienia płucnego

Leczenie farmakologiczne chorych z nadciśnieniem płucnym ma na celu zapobieganie i/lub eliminację istniejących wcześniej objawów prawokomorowej niewydolności serca oraz zatrzymanie progresji choroby związanej z przebudową naczyń płucnych. W tym rozdziale zostaną krótko opisane wszystkie obecnie dostępne metody leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego.

Leczenie przeciwzakrzepowe


Antykoagulanty (leki przeciwzakrzepowe) są lekami, które zmniejszają lepkość krwi, zmniejszając w ten sposób ryzyko powstawania zakrzepów krwi. Ryzyko to jest szczególnie wysokie u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca, która prowadzi do zmniejszenia rzutu serca i spowolnienia przepływu krwi. Antykoagulanty podawane są doustnie w postaci tabletek. U wszystkich pacjentów leczonych doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi z grupy antywitamin K, w Polsce acenokumarolem lub warfaryną, należy stale monitorować międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR), który wskazuje na skuteczność leczenia przeciwzakrzepowego. Najczęściej INR u chorych z TNP powinien być utrzymywany w granicach 1,7-2,5, ale zalecany zakres może być inny, np. 2,0-3,0, o czym decyduje lekarz. Bardzo ważne jest, aby pacjent dokładnie ustalił ten zakres z lekarzem prowadzącym i monitorował skuteczność leczenia zgodnie z zaleceniami. Należy pamiętać, że INR utrzymujący się w określonym zakresie oznacza, że leczenie jest skuteczne. INR powyżej zalecanego zakresu oznacza zwiększone ryzyko krwawienia, a INR poniżej zalecanego zakresu oznacza, że leczenie nie jest wystarczająco skuteczne i utrzymuje się ryzyko powstania zakrzepów krwi. Należy pamiętać, że niektóre pokarmy i niektóre leki, w tym np. dostępne bez recepty leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol (np. Panadol, Apap), niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. Ibuprom, Nurofen), preparaty ziołowe, alkohol mogą wpływać na INR i skuteczność leczenia przeciwzakrzepowego, dlatego włączenie tych leków należy omówić z lekarzem prowadzącym. Podejmując decyzję o leczeniu przeciwkrzepliwym u pacjenta z TNP, lekarz bierze pod uwagę rodzaj nadciśnienia płucnego (np. chorzy z TNP w przebiegu niewydolności serca nie wymagają tego leczenia), indywidualne ryzyko krwawienia, w tym obecność chorób, które je zwiększają, takich jak czynna choroba wrzodowa, urazy, zabiegi operacyjne, a także konieczność przewlekłego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub leków przeciwpłytkowych. Częstotliwość kontroli INR określa lekarz, ale zwykle nie powinna być rzadsza niż raz w miesiącu. INR jest określany w laboratorium w pobliżu Twojego domu. Na rynku dostępne są również urządzenia, które umożliwiają sprawdzenie INR w domu. W szczególnych sytuacjach w leczeniu przeciwzakrzepowym stosuje się heparyny drobnocząsteczkowe (enoksaparyna (Clexane), nadroparyna (Fraxiparine)) lub nowy doustny lek przeciwzakrzepowy – rywaroksaban (Xarelto).

Leki moczopędne

Diuretyki to leki, które łagodzą objawy prawostronnej niewydolności serca związanej z zatrzymaniem płynów: obrzęki kończyn dolnych, powiększenie wątroby i śledziony, wodobrzusze. Ich działanie ma na celu ułatwienie usuwania nadmiaru nagromadzonych płynów z organizmu. Do często stosowanych leków moczopędnych u pacjentów z NP należą furosemid, spironolakton i hydrochlorotiazyd. Leki te mogą być podawane doustnie w postaci tabletek (furosemid, spironolakton, hydrochlorotiazyd) lub w cięższych przypadkach dożylnie (furosemid i spironolakton). Podczas stosowania leków moczopędnych należy regularnie kontrolować stężenie potasu we krwi. Furosemid i hydrochlorotiazyd ułatwiają usuwanie potasu z organizmu i zwykle trzeba je uzupełniać, natomiast spironolakton ułatwia zatrzymywanie potasu w organizmie.

Digoksyna


Digoksyna jest lekiem, który powoduje zwiększenie kurczliwości komór serca i zmniejszenie częstości akcji serca, czyli liczby uderzeń serca na minutę. Nie ma badań klinicznych, które jednoznacznie wykazałyby, że działanie to jest korzystne klinicznie u pacjentów z NP i nieskompensowaną niewydolnością serca, dlatego lek ten nie jest często stosowany. W praktyce digoksynę stosuje się prawie wyłącznie u pacjentów z NP, u których występuje tachykardia (szybka czynność serca) lub nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, np. migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy.

Tlenoterapia


Hipoksemia, czyli zmniejszona zawartość tlenu we krwi w spoczynku, u chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym ma zwykle charakter łagodny i nie wymaga leczenia. U pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym i wrodzoną wadą serca pewna ilość krwi żylnej, tj. krwi z niską zawartością tlenu, dostaje się do krążenia systemowego poza płucami, dlatego hipoksemia może być bardziej nasilona, ale jest konsekwencją, a nie przyczyną choroby i nie wymaga leczenia.

U niektórych pacjentów z NP, w związku z obecnością drożnego otworu owalnego, można zaobserwować upośledzenie utlenowania krwi podczas wysiłku. Otwór owalny (foramen ovale) powstaje fizjologicznie w życiu płodowym w przegrodzie międzyprzedsionkowej łączącej prawy i lewy przedsionek, co ma znaczenie dla prawidłowego krążenia płodowego. U większości ludzi, po urodzeniu, otwór owalny zrasta się w ciągu pierwszego roku życia. Czasami nie zamyka się do końca. U tych osób na początku NP uboga w tlen krew żylna z krążenia systemowego przepływa bezpośrednio do krążenia płucnego przez otwór owalny, który jest zamknięty w spoczynku, ale może się otworzyć podczas wysiłku, tak jak w NP związanym z wadami serca. Paradoksalnie może to być korzystne dla pacjenta z TNP, ponieważ zwiększa się przepływ krwi przez ważne dla życia narządy.

Tlenoterapia, czyli podawanie tlenu zewnętrznie ze specjalnego urządzenia, zwanego koncentratorem tlenu, przez małą plastikową rurkę, której koniec umieszcza się w nozdrzach (tzw. wąchacz nosowy), lub przez specjalną maskę, jest wskazana tylko u nielicznych pacjentów z TNP. U większości pacjentów z TNP przewlekła tlenoterapia nie przynosi istotnych korzyści i jest zalecana tylko wtedy, gdy podczas testu tlenoterapii można uzyskać saturację tlenem, czyli wysycenie krwi tętniczej tlenem powyżej 90%.

Antagoniści wapnia


Antagoniści wapnia to leki, które działają rozszerzająco na naczynia krwionośne, w tym płucne, powodując ich rozkurcz. W medycynie efekt ten nazywany jest rozszerzającym lub rozszerzającym naczynia krwionośne. Zmniejszenie oporu płucnego za pomocą leków rozszerzających naczynia stało się jedną z pierwszych metod leczenia ukierunkowanych na tętniczki płucne, która okazała się skuteczna u wybranych chorych z TNP.

Korzyść ta jest jednak widoczna tylko u tych pacjentów z TNP, którzy są pozytywnymi respondentami, czyli „odpowiadającymi” na test ostrej płucnej reaktywności naczyniowej, wykonywany podczas badania hemodynamicznego. Tylko około 10% pacjentów z TNP wykazuje taką odpowiedź. Osoby, u których wystąpi taka odpowiedź, pozytywnie reagują na przewlekłe leczenie antagonistami wapnia, z których najczęściej stosowane są diltiazem, nitrendypina i amlodipina. Wszystkie te leki są przyjmowane doustnie w postaci tabletek. Niestety, czas utrzymywania się naczyniowej reaktywności płuc u tych chorych nie może być dokładnie określony. U pacjentów, którzy nie reagują na leczenie, leki te mogą być szkodliwe i nie powinny być stosowane.

Dodaj komentarz